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沈阳市城镇职工基本医疗保险参保就医指南

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发表于 2017-5-26 11:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

参保缴费

一、参保范围

凡在我市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业、外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员和在沈阳就业的外籍员工。

二、参保缴费

用人单位应于每月规定时间内到所属经办机构**申报核定手续。用人单位及其职工个人应当缴纳的基本医疗保险费,按月缴纳,经医疗保险经办机构核定后,由市地方税务机关征收。

三、业务经办时间及经办流程

用人单位应首先为员工**养老保险,然后为其**职工基本医疗保险。

(一)经办时间

用人单位医疗保险的参保申报日期为每月1-15日(法定休息日除外),业务期内**当月人员增减变动等业务。

(二)经办流程

1.参保单位当月无人员变动缴费核定

网上核定:参保单位确认当月无人员变动的,于上月最后两个工作日至当月13日,登录沈阳市社会医疗保险管理局网站“单位办事大厅”提出申请,申请提交成功2个工作日后,在网上打印当月缴费核定单。

2.参保单位当月有人员变动缴费核定

参保单位可选择以下两种方式**缴费核定:

(1)窗口核定:参保单位于每月1-15日(法定休息日除外)到所属医保局**人员变动,确认当月再无人员变动后,提出核定申请,由工作人员为其打印当月缴费核定单。

(2)网上核定:参保单位于每月1-15日在所属医保局**人员变动,确认当月再无人员变动后,在当月1-13日登录市医保局网站“单位办事大厅”提出申请,申请提交成功2个工作日后,在网上打印当月缴费核定单。

四、缴费基数及缴费比例

基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在职职工上年工资总额的8.6%(含生育保险6‰)、在职职工按本人上年工资收入的2%比例缴纳基本医疗保险费。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。

五、缴费年限

参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为满25年,2011年1月1日至2016年3月31日期间**养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员,医疗保险最低实际缴费年限应满5年;2016年4月1日至12月31日期间**养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员,医疗保险最低实际缴费年限应满6年;2017年1月1日至12月31日期间**养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员,医疗保险最低实际缴费年限应满7年;2018年1月1日至12月31日期间**养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员,医疗保险最低实际缴费年限应满8年;2019年1月1日至12月31日期间**养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员,医疗保险最低实际缴费年限应满9年;2020年1月1日至12月31日期间**养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员,医疗保险最低实际缴费年限应满10年;2021年1月1日至12月31日期间**养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员,医疗保险最低实际缴费年限应满11年;2022年1月1日至12月31日期间**养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员,医疗保险最低实际缴费年限应满12年;2023年1月1日至12月31日期间**养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员,医疗保险最低实际缴费年限应满13年;2024年1月1日至12月31日期间**养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员,医疗保险最低实际缴费年限应满14年;2025年1月1日以后**养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员,医疗保险最低实际缴费年限应满15年。2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低缴费年限的,可选择以上年度全市职工平均工资为基数,按照8%比例一次性缴足所需保费,其费用全部纳入统筹基金,自次月起享受退休人员医疗保险待遇;也可以继续按月缴费,享受在职人员医疗保险待遇,待缴足基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后,自次月起享受退休人员医疗保险待遇。

已参保单位破产、关闭或者注销时,其退休人员未达到基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限的,需要一次性缴足。                  

六、待遇起止时间

用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费,医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费由单位自行解决。  

七、个人账户构成及划账比例

用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金,基本医疗保险基金设立统筹基金和个人账户。

个人账户的构成:

1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费;

2.用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分;

3.个人账户中的利息。

用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费,以在职职工本人上年月平均工资为划账基数,45周岁以下(含45周岁)按0.8%的比例计入,45周岁以上按1.5%的比例计入。

退休人员每年6月份当月应发的实际退休费作为当年7月至第二年6月的划账基数,低于社会平均退休费的,按照上年社会平均退休费作为划账基数。6月份退休费为预发养老金的退休人员,养老金确定后,再予以调整补划。退休人员的划账比例按退休人员的实际年龄段划拨。退休人员的定额划账部分是从参保人员自享受退休人员医疗保险待遇次年起,在按比例划账的基础上,每年7月份进行划拨,具体情况如下:

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退休人员实际年龄

划账比例(%)

退休费调整部分定额划账(年)

50周岁及以下

4.6

30元

51周岁-60周岁

5.2

40元

61周岁-70周岁

5.8

50元

71周岁-75周岁

6.4

60元

76周岁-80周岁

6.4

70元

81周岁-85周岁

6.4

80元

86周岁-90周岁

6.4

90元

91周岁及以上

6.4

100元

八、个人账户资金使用

个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人账户资金归个人所有,可以跨年度结转使用和依法继承。

九、大额医疗保险费

参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工(含退休职工)必须同时参加大额医疗费用补助保险。2016年1月1日起,缴费标准调整为每人每年132元,其中单位与个人各承担66元。大额医疗保险费在首次参保和每年1月份一次性缴纳。退休人员大额保险个人缴费部分从其医疗保险个人账户中扣缴,1月份个人账户余额不足,次月补扣差额部分。在此期间,退休人员享有正常的医疗保险待遇。破产、关闭及注销的用人单位退休人员全部由个人缴纳。

参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额15万元时,大额医疗费用补助保险方可给予补助,年度最高补助限额为45万元。

十、企事业单位补充医疗保险

用人单位在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的同时,可以建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,在成本或者费用中列支。

十一、关于补缴

2009年6月底前未按规定参加职工基本医疗保险的用人单位,从2009年7月起补缴医疗保险费;用人单位新录用人员、2009年7月后新成立的用人单位,未按规定参保的,从应参保之月起补缴医疗保险费;用人单位参保时瞒报或漏报的人员,从本人应参加医疗保险之月起,由单位、个人补缴医疗保险费。

十二、未按规定**医疗保险登记问题

用人单位未按规定**医疗保险登记的,由市医疗保险经办机构核定其应当缴纳的医疗保险费。2011年6月30日之前,以2009年度全市职工平均工资为缴费基数进行补缴;2011年7月1日后,补缴最低缴费基数为欠费当期执行的全市职工平均工资。已参保但欠费的用人单位按原核定基数进行补缴。

十三、未按时足额缴纳医疗保险费问题

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的,由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金。

十四、未按规定申报应当缴纳医疗保险费基数问题

用人单位未按规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的,按照该单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额;缴费单位补办申报手续后,由医疗保险费征收机构按照规定结算。

十五、个体工商户参加医疗保险问题

有雇工的个体工商户按照用人单位方式参加职工医疗保险。

医疗保险待遇

参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡(持医疗保险卡则需同时持有效**件),可自主选择到定点医疗机构就医。在**住院手续时,需将医疗保险卡交定点医疗机构留存(持社会保障卡**住院手续后,医院应将社会保障卡返还本人),并按规定交纳住院预交金,预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时,应由个人承担部分,由个人账户或现金支付;应由统筹基金支付的部分,由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医疗机构进行结算。

十六、门、急诊待遇

1.急诊:因急危重症在门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者,抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按70%比例报销。

2.门诊规定病种:患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、社会保障卡(医疗保险卡)、近期免冠一寸彩照1张、**原件及复印件1张,到指定医院进行申报,经医疗专家组审核鉴定合格后,由市医保局给予门诊规定病种待遇。除门诊透析外门诊规定病种统筹基金支付比例在职职工为75%,退休人员为85%。门诊透析(含血液透析、腹膜透析)治疗费用统筹基金支付比例为:沈阳军区总医院、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员85%、退休人员90%;其他定点医疗机构在职人员87%、退休人员92%。门诊透析治疗辅助检查和用药报销比例:在职人员75%、退休人员85%。

门诊规定病种范围:糖尿病(具有合并症之一者)、高血压病合并症、冠心病(陈旧性心肌梗塞)及PCI(PTCA)术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源性**病(心功能3级)、风湿性**病(心功能3级)、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌(前列腺癌)内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗。

3.门诊统筹:参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种到我市职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医,发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的费用,统筹基金按规定标准给予支付。

门诊医疗费用的起付标准为20元/月,最高支付限额为150元/月。统筹基金支付比例在职职工为60%,退休人员为65%,其中一般诊察费用每次支付比例为80%。

参保人员本着就近原则,可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择一所社区卫生服务机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。门诊统筹就医定点医疗机构一经确认,一个自然年度内不得变更。

门诊统筹手术治疗病种按病种实行定额管理,参保人员可自主选择到门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医。参保人员自付标准如下:

手术病种类别

参保人员自付金额(元/次)

脂肪瘤(含皮脂腺囊肿)切除术

60(单发)100(多发)

乳腺肿物切除术

120(单发)200(多发)

腱鞘囊肿剥离术

120

白内障手术治疗

300

白内障手术治疗(人工晶体植入术)

400+人工晶体自付部分

翼状胬肉切除术

140

翼状胬肉切除术(干细胞移植)

240

宫颈息肉

80

诊断性刮宫术

80

十七、家庭病床待遇

患有家庭病床病种疾病的参保人员,符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请**家庭病床。

病种范围:癌症(晚期);糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。

沈阳市城镇职工
家庭病床医疗费用报销比例一览表

定点医疗机构等级

统筹基金起付标准(元/次)

统筹基金报销比例

在职

退休

一级医院

150

91%

94%

区属二级医院

200

90%

93%

市属二级医院

250

88%

91%

三级医院

400

85%

88%

特大型三级医院

600

82%

85%

十八、住院待遇

1.定点医疗机构住院治疗;

2.因急诊在非定点医疗机构住院治疗;

3.临时外出在就近医院发生的急诊住院治疗;

4.经审批后转往外地就医住院治疗;

5.经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。

沈阳市城镇职工基本医疗保险

住院医疗费用报销比例一览表  

费用

发生地

定点医院

等级或发生状况

统筹基金 起付标准

(元/次)

统筹基金

报销比例

个人

自付比例

在职

退休

在职

退休

一    级

300

94%

97%

6%

3%

区属二级

400

93%

96%

7%

4%

市属二级

500

93%

96%

7%

4%

三    级

800

88%

91%

12%

9%

特大型三级

1200

86%

89%

14%

11%

长期居外

按照本市相应等级医院报销比例执行

经审批后

转外就医

2000

60%

40%

在职职工出差、探亲

1200

75%

25%

注:1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前,必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准;恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院,每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。

十九、补充医疗保险待遇

1.保障人群:参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险,并足额缴纳城镇职工基本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。
2.承办单位:中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司具体承办沈阳市城镇职工补充医疗保险。
3.补偿范围:参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、门(急)诊抢救费用,在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内,符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按规定比例自付部分(不含起付标准),超过600元以上(不含600元)的医疗费用。
超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分,不在补充医疗保险的报销范围内。
4.补充医疗保险补偿比例:
自付金额(扣除起付标准)
补偿比例
600元(不含600元)—800元
40%
800元(不含800元)—1000元
50%
1000元(不含1000元)—3000元
60%
3000元以上(不含3000元)
70%
5.结算方式:参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用,直接在定点医疗机构享受补偿待遇。
转外就医、长期居外定点医院住院和外出期间急诊的,由市医保局受理报销业务,补充医疗保险补偿款由人保财险沈阳市分公司拨付给参保人员。

业务经办区域划分

沈阳市社会医疗保险管理局:皇姑区崇山中路103号
咨询电话:12333   024-62161771  
单位参保业务:在皇姑地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在皇姑区的人员。

沈河分局:沈河区西顺城街96号
咨询电话:024-62421703
单位参保业务:在沈河、北站地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在沈河区的人员。

浑南分局:浑南区银卡东路6号
咨询电话:024-23770016
单位参保业务:在东陵、浑南、棋盘山地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在东陵、浑南(含棋盘山)的人员。

铁西分局:铁西区重工街12路
咨询电话:024-62324578
单位参保业务:在铁西、于洪、沈阳经济技术开发区地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在铁西、于洪、沈阳经济技术开发区的人员。

铁西分局张士**部:经济技术开发区流花湖街1号
咨询电话:024-62324578
单位参保业务:在沈阳经济技术开发区地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在沈阳经济技术开发区的人员。

和平分局:和平区长白西路51号,即和平区政务服务中心
咨询电话:024-31912676
单位参保业务:在和平地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在和平区的人员。

大东分局:大东区航空西路3号3门
咨询电话:024-24319900
单位参保业务:在大东地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在大东区的人员。

沈北分局:沈北新区金星街44号
咨询电话:024-89862600
单位参保业务:在沈北新区地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在沈北新区的人员。

沈北分局蒲河**部:沈北新区辉山大街123-29号
咨询电话:024-88043875
单位参保业务:蒲河新城地税分局(辉山、道义、虎石台地税所)报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在沈北新区的人员。

苏家屯分局:苏家屯区雪松路52号
咨询电话:024-29829907
单位参保业务:在苏家屯地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在苏家屯区的人员。

康平分局:康平县政法路人社局院内
咨询电话:024-87269333
单位参保业务:在康平地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在康平县的人员。

法库分局:法库县法库镇南外环路38号
咨询电话:024-87102015
单位参保业务:在法库地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在法库县的人员。

辽中分局:辽中区东环街52号
咨询电话:024-87820081
单位参保业务:在辽中地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在辽中区的人员。

新民分局:新民市南环东路21号
咨询电话:024-27615258
单位参保业务:在新民地税分局报税的参保单位;
灵活就业参保业务:**或户口簿所在地在新民市的人员。

注:上述内容如遇政策调整,以新政策为准。

温馨提示:

想进一步了解沈阳市基本医疗保险的政策规定及经办流程,可登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站(http://www.syyb.gov.cn)

沈阳市社会医疗保险管理局单位参保管理处电话:62161173

社会保障卡挂失及查询电话:96856


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